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醫(yī)保“控費(fèi)”打開商保新空間
　　醫(yī)保支付向節(jié)約醫(yī)療成本、治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化方向穩(wěn)步推進(jìn)，以“打包付費(fèi)”為特征的住院費(fèi)用DRG/DIP支付制度將在2025年底實(shí)現(xiàn)對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。醫(yī)保支付改革旨在提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，對于基本醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定發(fā)展有重要意義。但對于有支付力的消費(fèi)者，也激發(fā)出更高的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，醫(yī)保管理部門積極支持商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)保“錯(cuò)位發(fā)展”。醫(yī)保部門加快推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造條件。我們估計(jì)中端醫(yī)療險(xiǎn)受益較多，有望在未來幾年獲得長足發(fā)展，保費(fèi)有望達(dá)到350-1050億。關(guān)注平安、太保、友邦、人保。
　　商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋比例較低
　　2023年我國醫(yī)療支出為5.7萬億，其中2.8萬億來自醫(yī)保體系，患者自付規(guī)模2.5萬億，商業(yè)健康險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)+重疾險(xiǎn)）僅支付了0.38萬億，占比7%。2023年商業(yè)健康險(xiǎn)總保費(fèi)9035億，我們估計(jì)，用于報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)約為3915億，支付金額2856億，賠付率大約為73%；生病即賠的疾病險(xiǎn)（主要為長期重疾險(xiǎn)）保費(fèi)4508億，支付金額939億。商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療支出中比例低的核心原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)多為嫁接在醫(yī)保之上的“補(bǔ)充”保障，僅用于支付醫(yī)保未覆蓋的費(fèi)用。之所以嫁接醫(yī)保為主，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司沒有掌握充足的醫(yī)療數(shù)據(jù)，依托醫(yī)?？梢詫?shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制和產(chǎn)品定價(jià)。
　　醫(yī)?！翱刭M(fèi)”如何影響商業(yè)保險(xiǎn)？
　　2025年底醫(yī)保要基本實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式全覆蓋。DRG/DIP機(jī)制下，具有相似病癥的患者被分為一組，醫(yī)?；饘νM患者確定相同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)保基金向醫(yī)院支付的參照，與實(shí)際診療費(fèi)用脫鉤，從而激勵(lì)醫(yī)院控制診療費(fèi)用。且患者只要選擇了醫(yī)保，其自費(fèi)部分也將擠占醫(yī)院的DRG/DIP結(jié)算收入，醫(yī)院在診療過程中可能傾向于限制患者自費(fèi)（含商業(yè)保險(xiǎn)）使用醫(yī)保目錄外的藥械，尤其是創(chuàng)新藥。在這種“打包付費(fèi)”的改革導(dǎo)向下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“補(bǔ)充”效果得不到充分發(fā)揮，同時(shí)醫(yī)保目錄外的藥械缺乏支付手段。
　　“獨(dú)立”商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或迎來發(fā)展機(jī)遇
　　醫(yī)保支付改革的背景下，“補(bǔ)充”型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的吸引力或下降，有支付力的消費(fèi)者可能會轉(zhuǎn)而尋求完全“獨(dú)立”于醫(yī)保、不受DRG/DIP支付機(jī)制約束的商業(yè)保險(xiǎn)，可以負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的藥械和更高的住院費(fèi)用。醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享則是發(fā)展“獨(dú)立”型產(chǎn)品的必要前提，對產(chǎn)品的定價(jià)、風(fēng)控和控費(fèi)至關(guān)重要。這類保險(xiǎn)將獨(dú)立覆蓋消費(fèi)者的住院醫(yī)療費(fèi)用支出，因此價(jià)格較“補(bǔ)充”性質(zhì)的百萬醫(yī)療險(xiǎn)（多小于500元/年）會有較大幅度上升。目前市場有“獨(dú)立”型的高端醫(yī)療險(xiǎn)，險(xiǎn)年保費(fèi)多在1萬元/年以上，保費(fèi)規(guī)模較小。我們估計(jì)中端醫(yī)療險(xiǎn)更有發(fā)展前景，保費(fèi)可能在3000-4000元/年左右。
　　中端商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)或貢獻(xiàn)350-1050億保費(fèi)
　　我們以納稅人群為基礎(chǔ)評估中端醫(yī)療險(xiǎn)的潛在客群。2022年我國個(gè)人所得稅納稅人共6500萬人，考慮到擁有資本性收入的人群，我們估計(jì)中端醫(yī)療險(xiǎn)的潛在目標(biāo)客群為1億人。如果中端醫(yī)療險(xiǎn)的滲透率為10-30%，件均保費(fèi)按照3500元計(jì)算，將為行業(yè)帶來每年350-1050億保費(fèi)。但考慮到補(bǔ)充型產(chǎn)品保費(fèi)下降，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)的凈增加額將略小于上述估計(jì)。按照賠付率65%計(jì)算，賠付額為每年228-683億元，與醫(yī)保支出2.8萬億元（2023年）相比，仍規(guī)模較小。
　　風(fēng)險(xiǎn)提示：壽險(xiǎn)NBV大幅惡化，投資出現(xiàn)大幅虧損。