>> 國信證券-非銀金融行業(yè)專題：尋找中國保險的Alpha系列之一，醫(yī)保改革下的健康險，模式、空間與格局-250409
| 上傳日期： |
2025/4/9 |
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| 1950KB |
| 格式： |
pdf 共28頁 |
來源： |
國信證券 |
| 評級： |
優(yōu)于大市 |
作者： |
陳曦炳,彭思宇,孔祥 |
| 行業(yè)名稱： |
金融 |
| 下載權(quán)限： |
此報告為加密報告 |
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老齡化加劇及醫(yī)保收入增速放緩，提升醫(yī)保支付改革必要性。根據(jù)國家衛(wèi)健委預(yù)測，預(yù)計2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進入重度老齡化階段。此外，國內(nèi)醫(yī)?；鹫w運行良好，但近年支出端較收入端擴張更快，加大醫(yī)保運作壓力。DRG和DIP均通過預(yù)先設(shè)定支付標準，將患者按一定規(guī)則分組，對醫(yī)療服務(wù)進行打包支付，使醫(yī)院在固定預(yù)算內(nèi)為整個診療過程提供服務(wù)，從而激勵醫(yī)院嚴格按照標準化臨床路徑實施診療，減少不必要的檢查和治療，進而降低醫(yī)療成本、提升效率。
醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，推動商業(yè)健康險的進化。DRG/DIP改革后，次均住院費用顯著下降，導(dǎo)致患者自付費用顯著低于普通商業(yè)醫(yī)療險免賠額，普通百萬醫(yī)療險難以滿足基本醫(yī)療保險需求。2023年居民醫(yī)保住院次均費用同比下降5%，而門診費用同比上升5.5%，但百萬醫(yī)療險仍以住院報銷為主，門診保障普遍缺失，進而削弱產(chǎn)品實用性與吸引力。此外，我國醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享機制尚不完善，影響保險公司精準核保、定價及理賠效率，導(dǎo)致商保公司潛在超額賠付風(fēng)險加劇。
普惠型保險角色加強，中高端醫(yī)療險供給放量。當前，我國慢性病及非標體人群規(guī)模龐大，在醫(yī)保支付改革背景下，中長期醫(yī)療需求難以得到滿足。我們認為，在當前醫(yī)保支付格局變化的背景下，商業(yè)健康險的醫(yī)療補充功能進一步強化，商保有望迎來中長期穩(wěn)健發(fā)展機遇。普惠型醫(yī)療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標體人群，與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展。中高端醫(yī)療險憑借場景覆蓋廣、服務(wù)集成度高、客群定位精準的優(yōu)勢，成為承接品質(zhì)醫(yī)療需求的核心載體。
醫(yī)保改革壓縮基本醫(yī)保的支付彈性，倒逼商業(yè)健康險向“服務(wù)型產(chǎn)品”轉(zhuǎn)型。展望未來，商業(yè)健康險核心機遇在于“產(chǎn)品與服務(wù)升級”及“數(shù)據(jù)與技術(shù)賦能”的兩端突圍。（1）產(chǎn)品與服務(wù)：加大非標人群產(chǎn)品研發(fā)，提高產(chǎn)品供給；打造服務(wù)生態(tài)，通過前端干預(yù)減低賠付風(fēng)險。（2）數(shù)據(jù)互通：商保目錄建設(shè)通過整合行業(yè)健康險資源，推動行業(yè)標準化發(fā)展，實現(xiàn)從“被動賠付”向“主動健康管理”轉(zhuǎn)型的目標。未來，商保目錄需進一步強化動態(tài)調(diào)整機制，探索與醫(yī)保目錄的聯(lián)動，深化健康管理服務(wù)整合，填補多層次醫(yī)療保障缺口，促進“醫(yī)+藥+險”生態(tài)融合。
投資建議：2025年，行業(yè)加快推進醫(yī)保支付下的商業(yè)健康險建設(shè)，預(yù)計相應(yīng)舉措將進一步提升我國商業(yè)健康險價值貢獻。此外，從公司角度來看，預(yù)計未來健康險規(guī)模的擴張有利于優(yōu)化壽險業(yè)務(wù)負債結(jié)構(gòu)，降低對利差型產(chǎn)品依賴，動態(tài)調(diào)降利差損風(fēng)險，穩(wěn)定保險公司價值水平。在中性假設(shè)下，我們預(yù)計到2028年，我國商業(yè)健康險保費收入有望從9700億元提升至1.4萬億元。建議關(guān)注行業(yè)龍頭的健康險公司中國財險、中國平安、中國太保。
風(fēng)險提示：保費增長不及預(yù)期；賠付水平波動；數(shù)據(jù)共享推進不及預(yù)期等。
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