>> 中泰證券-商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》深度解析：商業(yè)醫(yī)療險迎來新機遇，分紅型重疾或重登舞臺-251008
| 上傳日期： |
2025/10/9 |
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| 1291KB |
| 格式： |
pdf 共23頁 |
來源： |
中泰證券 |
| 評級： |
推薦 |
作者： |
蔣嶠,葛玉翔 |
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事件：金監(jiān)總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》，政策思路一脈相承，健康險高質(zhì)量發(fā)展是踐行“新國十條”的必經(jīng)之路。2024年“新國十條”明確，提升健康險服務(wù)保障水平和探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互等。近期，金監(jiān)總局上海局聯(lián)合當?shù)囟嗖块T發(fā)布《關(guān)于促進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，深化創(chuàng)新藥械支付機制創(chuàng)新。
亮點1：探索支持分紅型長期健康險發(fā)展。政策中提到“支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)”。近年來，隨著中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表經(jīng)過多輪更新，分紅險精算定價亦歷經(jīng)多次改革后標準逐步統(tǒng)一，銷售管理、信息披露和消費者權(quán)益保護制度日漸完善，給與分紅險重疾創(chuàng)設(shè)提供基礎(chǔ)。目前國內(nèi)重疾險多為終身壽險（分紅型），附加提前給付重大疾病保險組合。而中國香港地區(qū)的分紅型重疾險近年來發(fā)展良好，也為內(nèi)地開展類似業(yè)務(wù)提供了借鑒。不過相比當前2.0%傳統(tǒng)險預定利率，1.75%分紅險預定利率定價下，分紅型重疾險的保費會高于普通型重疾險。
亮點2：“個人賬戶式長期醫(yī)療險”打開細則想象空間。政策中提到“支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)”，2024年居民醫(yī)?；鹗杖?1180.91億元，支出10661.49億元，收支增速差壓力較大。我們預計，與當前市面上常見的消費型長期醫(yī)療保險不同，所謂“個人賬戶式”長期醫(yī)療保險更強調(diào)“個人賬戶”的資金積累作用，用以支付醫(yī)保報銷之后的自付和自費部分。我們預計后續(xù)將鼓勵商業(yè)醫(yī)療險將更多的醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保障范圍，讓商保可以發(fā)揮更大的作用。相信在不遠的未來，醫(yī)保+商保的組合會成為我國絕大多數(shù)居民的“基本標配”。
亮點3：發(fā)展商保支付功能，減輕醫(yī)保和個人支付壓力并支持創(chuàng)新藥械發(fā)展。政策中提到“支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式”。2025年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，也就是形成基本醫(yī)療“保基本”，商業(yè)健康保險“保精準”的格局，這為商業(yè)健康險的發(fā)展開辟了更廣闊的發(fā)展空間。商保創(chuàng)新藥目錄的制度定位非常明確：重點覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫(yī)保的品種，為商業(yè)健康保險參與創(chuàng)新藥保障提供標準化、制度化的入口。2024年商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的7.7%，未來仍有提升空間。
亮點4：打通數(shù)據(jù)鏈條，促進多方協(xié)同合作。政策中提到“監(jiān)管部門、保險行業(yè)組織和信息共享平臺推進跨行業(yè)、跨部門信息互通和聯(lián)動賦能，推動商醫(yī)療保險快賠直賠取得突破性進展”。在DRG/DIP付費模式下，商業(yè)健康保險需要找到目標人群產(chǎn)品定位。
亮點5：給與專業(yè)健康險公司發(fā)展支撐。政策中提到“支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報送備案”。此前《健康保險管理辦法》明確，保險公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。健康管理服務(wù)未來有望成為專業(yè)健康險公司的獨特優(yōu)勢，一定程度上解決在業(yè)務(wù)領(lǐng)域與傳統(tǒng)產(chǎn)壽險重疊競爭壓力，健康管理服務(wù)助力從“保健康人”到“保人健康”。
亮點6：長期護理保險的發(fā)展將迎來新機遇。政策中提到“全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出”，同時提出“積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理需求，提供現(xiàn)金給付與護理服務(wù)相結(jié)合的保險服務(wù)”。2023年3月監(jiān)管曾試點開展人壽保險與長期護理保險責任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點，試點期限暫定兩年。近期國家醫(yī)保局發(fā)布《國家長期護理保險服務(wù)項目目錄（試行）》，明確了長護險基金支付的36項基本服務(wù)項目，涵蓋生活照料、專業(yè)護理、健康管理三大類，包括清潔護理、飲食照料、壓瘡預防、康復訓練、心理支持等具體內(nèi)容，并對服務(wù)頻次、技術(shù)規(guī)范作出細化規(guī)定。
投資建議：《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》發(fā)布，利好健康險長足發(fā)展，A股慢牛有望改善當前持續(xù)低利率環(huán)境下險資投資生態(tài)，新準則實施后股票持倉上漲對險企盈利彈性逐步放大。建議關(guān)注：新華保險（A/H）、中國平安（A/H）、中國人壽（A/H）、友邦保險、中國太保（A/H）、中國人保（A/H）。
風險提示：政策落地實際成效低于預期；分紅型重疾因費率較高客戶接受度低于預期；壽險業(yè)轉(zhuǎn)型持續(xù)低于預期；研報使用信息更新不及時風險
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